Mitgliedschaft

  Förderverein

  Brauerei Malsfeld

Name/Verein/Institution ______________________________________

Vorname__________________________________________________

Geburtsdatum______________________________________________

Strasse ___________________________________________________

PLZ / Wohnort __________     ________________________________

Hiermit melde ich mich als Mitglied im Förderverein "Brauerei Malsfeld"
mit Wirkung vom ________ an.


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Ort, Datum                                        Unterschrift des Mitglieds


Die Entrichtung des jährlichen Mitgliederbeitrages in Höhe von 12,00 €
erfolgt durch einmaligen Lastschrifteinzug bis zum 30. Juni eines jeden
Jahres durch den Förderverein "Brauerei Malsfeld" von meinem unten
angegebenen Konto.

Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die von mir zu entrichtenden
Mitgliederbeiträge bei Fälligkeit zu Lasten meines

Girokontos, Nr. ______________________________________________

Bankleitzahl     ______________________________________________

Bank/Sparkasse _____________________________________________

mittels Lastschrift einzuziehen.

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Unterschrift des Mitglieds bzw. Kontoinhabers